Žiadosť o poskytnutie dotácie z rozpočtu Trenčianskeho samosprávneho kraja na podporu rozvoja vidieka na území 
Trenčianskeho samosprávneho kraja
                             (vŠeobecný vzor)	
	
A. Žiadateľ	
1.	 Informácie o žiadateľovi	
Názov		
Sídlo právnickej osoby	Obec (mesto)		
	Ulica/číslo domu		
	PSČ		
Tel. č.:		
e-mail:	                                                                                                                                                                       	
www:	                                                                                                                                                                       	
IČO		DIČ		IČ-DPH		
Platca DPH	 áno	 nie	
Forma účtovníctva	 jednoduché                                          podvojné	
Právna forma		
Adresa na doručovanie písomností	Obec (mesto)		
	Ulica/číslo domu		
	PSČ		
Kontaktná osoba 
pre projekt	Meno a priezvisko		
	Tel. č.:		
	e-mail:	
2.	Stručný popis VSP (dátum založenia, počet obyvateľov, rozloha v km2, hustota obyvateľstva, počet obcí, z toho mestá, stručný popis sociálno-ekonomickej situácie v rozsahu max. 3 600 znakov)	

	
3.	Základné údaje o VSP	
           Členovia VSP	
Názov člena VSP	Právna forma*	IČO	Adresa sídla	Meno a priezvisko štatutára	Kontakty	
					Email	telefón	

							
							
* právna forma sa uvádza v súlade so zákonmi SR podľa ktorých sú jednotliví partneri registrovaní
4.	Materiálne zázemie VSP
(Popis situácie, v ktorej sa zvlášť vyznačí dostupnosť vrátane opisu vlastníckeho vzťahu – vlastné, prenajaté.)	
Materiálne zabezpečenie činnosti VSP	Popis situácie	
Budovy, kancelárie	
	
Vybavenie budov, kancelárie
		
Technika (vrátane počítačovej techniky)
		
Pripojenie na Internet
		
Dopravné prostriedky
		
Médiá
		
Iné		
5.	Finančné zabezpečenie VSP
(Žiadateľ popíše ako zabezpečí prevádzku VSP počas a po realizácii projektu – náklady na kanceláriu, personálne náklady; prípadne semináre, školenia pre členov VSP zamerané na rozširovanie vedomostí a zručností.)	

	
6.	Personálne zabezpečenie kancelárie VSP
(Žiadateľ popíše personálne zabezpečenie (meno + náplň práce) prevádzky VSP počas a po realizácii projektu.)	

	

B. Projekt	
1.	 Názov projektu	
	
2.	Časový predpoklad realizácie projektu	
Predpokladaný začiatok realizácie projektu (mm.rrrr)		
Predpokladané ukončenie realizácie projektu (mm.rrrr) 		
3.	Miesto realizácie projektu v TSK	
Okres	Obec 	

4.	Ciele projektu (max. 1 000 znakov)	

	
5.	Predmet projektu - popis aktivít projektu a ich obsah (max. 1 800 znakov)	

	
6.	Súlad so stratégiami rozvoja (PHSR, miestne alebo regionálne stratégie)	

	
7.	Výsledok projektu (podľa možností čo najviac kvantifikovať)	

	
8.	Ak vám bola poskytnutá pomoc zo zdrojov EÚ alebo národných zdrojov uveďte:	
Názov programu	Názov projektu	Rok	Suma v EUR	

				
          Ďalšie informácie o poskytnutej pomoci:	

	
9.	Ďalšie informácie o projekte (nepovinné)	

	

C. ROZPOČET

1.	Výška žiadaného finančného príspevku 
	
Rozpočet	Čiastka v EUR	
Dotácia TSK:		
Žiadateľ:		
Iné zdroje (špecifikovať):		
Spolu celkom:		

2.	Podrobný položkovitý rozpočet projektu
	
Položka	Dotácia TSK	Ostatné zdroje	Spolu	

				
				
Spolu 				

D. POVINNÉ PRÍLOHY PROJEKTU 	
č. prílohy	Informácia o povinných prílohách	
1.	Výpis z príslušného registra v zmysle zákona  č. 83/1990 Zb. o združovaní občanov v znení neskorších predpisov nie starší ako  3 mesiace ku dňu podania prvej žiadosti,	
2. 	Fotokópia dokladu o pridelení IČO	
3.	Fotokópia stanov občianskeho združenia	
4.	Doklad o menovaní štatutárneho zástupcu žiadateľa	

E. Čestné vyhlásenie žiadateľa	
Ja, dolu podpísaný štatutárny zástupca žiadateľa ...................................................., čestne vyhlasujem, že:
–	všetky informácie obsiahnuté v žiadosti sú pravdivé a úplné;
–	všetky úradne neosvedčené fotokópie predložené v rámci žiadosti súhlasia s originálmi;
–	mám, resp. zabezpečím zdroje na financovanie projektu;
–	projekt budem realizovať v zmysle predloženej žiadosti a zmluvne dohodnutých podmienok;
–	na uvedený projekt som nežiadal inú pomoc z EÚ ani z národných zdrojov;
–	nemám v čase podania žiadosti záväzky po lehote splatnosti (s výnimkou splátkových kalendárov potvrdených veriteľom) voči:
o	správcovi dane v zmysle zákona č. 511/1992 o správe daní a poplatkov a o zmenách v sústave územných finančných orgánov v znení neskorších predpisov (splnenie daňových povinností) okrem záväzkov voči obciam v zmysle zákona č. 582/2004 o miestnych daniach a miestnom poplatku za komunálne odpady a drobné stavebné odpady (netýka sa dane z nehnuteľnosti),
o	príslušnému obecnému/mestskému úradu v súvislosti s uhradením dane z nehnuteľností,
o	Sociálnej poisťovni za všetkých zamestnancov,
o	všetkým zdravotným poisťovniam zamestnancov,
o	bývalým štátnym fondom rezortu Ministerstva pôdohospodárstva SR,
o	TSK
–	nie som v likvidácii, neprebieha voči mne konkurzné konanie a na majetok, ktorý je predmetom projektu, neprebieha exekučné konanie;
–	bez zbytočného odkladu písomne oznámim TSK všetky prípadné zmeny týkajúce sa žiadosti ako aj žiadateľa, ktoré nastanú v čase od podania žiadosti po uzavretie Zmluvy o poskytnutí dotácie TSK.
V prípade, že predkladaná žiadosť bude schválená, tak:
–	súhlasím s pravidelným monitorovaním projektu;
–	budem archivovať všetky účtovné dokumenty súvisiace s realizáciou projektu po dobu 5 rokov od ukončenia projektu;
–	dávam súhlas na výkon kontroly príslušným kontrolným orgánom TSK a SR.
Žiadateľ (konečný prijímateľ) podpisom tohto čestného vyhlásenia podľa ustanovenia § 11, ods. 1, písmena a) zákona č. 211/2000 Z. z. o slobodnom prístupe k informáciám a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (nehodiace sa prečiarknite)
udeľuje súhlas                                                             neudeľuje súhlas
so sprístupnením informácií a dokladov, ktoré sú súčasťou spisu projektu. 
Som si vedomý možných trestných následkov a sankcií v prípade uvedenia nepravdivých alebo neúplných údajov, ktoré vyplývajú z ustanovení § 225 ods. 1 zákona č. 300/2005 Z. z. (Trestného zákona). Zaväzujem sa bezodkladne písomne informovať o všetkých zmenách, ktoré sa týkajú uvedených údajov a skutočností. 

Meno a priezvisko, titul žiadateľa (štatutárneho zástupcu):
Podpis žiadateľa: 
Miesto: ........................................Dátum: ....................................................................

F. Štatutárny orgán žiadateľa	
Meno, priezvisko, titul		
Miesto:		
Dátum:		

   Podpis: 

	
                                                 Pečiatka: